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各种人工全膝关节假体适应证选择-髋髋膝谈李恩倩
随着社会老年化的趋势日益明显,膝关节骨关
节炎的患者越来越多,而全膝关节置换术治疗晚期膝关节骨关节炎取得良好的临床疗效,得到广泛推广。
1.限制性假体是自身稳定性假体三点水加金 ,就是没有十字韧带和/或侧副韧带仍能保持关节的稳定。铰链型膝关节(Hinged knee,HK)是限制性膝关节假体的集中代表。这个铰链使股骨部件和胫骨部件的关系恒定,内外翻的角度和两个部件间的前后位置在制作时都已定型。旋转铰链式膝关节(Roratinghinged knee,RHK)与真正的绞链式关节不同的是,此类假体可允许膝关节有少许旋活动潘德明。
2.半限制性假体是指在保持一些非韧带性约束,而膝关节假体在几个面上还能旋转,从而减少骨-骨粘固剂界面的扭力。它是界于非限制性和限制性之间的假体。半限制性膝关节假体以后稳定型假体和限制性全髁假体为主要代表类型。 后稳定型(PS)或称后交叉韧带替代型(CS)假体,它通过胫骨垫中央的凸起和相应的股骨髁间凹槽替代 PCL 的功能,避免后方不稳定,保证人工股“滚后”,增加屈膝度,改善爬梯功能。手术技术较简单,避免了保留后交叉韧带时要求准确控制后交叉韧带张力的技术难度。但不具备内外侧方稳定机制。 限制性全髁假体,具有后方及侧方稳定性,为半限制型假体中最常用者。特点为切除前后交叉韧带阿尔贝塔齐,伸膝位人工股、胫完全匹配一致,随屈膝度增加匹配程度减少,以容许滚、滑等动作。关节面的匹配使前后位稳定,接触面大从而改善负荷的分配。平台关节面假体的髁间突起增加对抗侧方剪力和抗移位的稳定性。
3.非限制性假体是指假体的两部件互不连接,它仅依赖于韧带的紧张度及假体的表面形态来取得关节稳定。我们所作的这种假体主要为保留PCL 的髁假体。
人工膝关节的构成:膝关节表面置换假体包括: 股骨髁、胫骨平台、垫片。股骨髁和胫骨平台是由钛合金或钴铬合金制成,垫片是高分子聚乙烯制成。膝关节假体通常使用“骨水泥”固定。
各种人工全膝关节假体适应证选择
1.铰链型膝关节假体
铰链式人工膝关节仍是 TKA 中一种有价值的植入物。选择单纯铰链膝关节假体的长期随访结果显示有较高的松动率,一般已不再应用于初期的全膝置换术。不过盛京巴士网,对于股四头肌肌力良好,皮肤与软组织无感染的创伤性膝关节炎,风湿性膝关节炎,外伤性骨关节缺损,股骨下端或胫骨上端良性肿瘤或恶性程度不太高的肿瘤患者则可考虑作此手术。而对于需要进行人工关节翻修的病例,由于其良好的内在稳定性异客之旅,则多使用此类假体。
典型病例:
患者孙某,男,65岁,礼泉县人。患者5月7日以“左膝关节内侧疼痛3月,加重10天”之主诉入院。入院影像学检查如图:
患者临床诊断为:股骨远端骨肿瘤崔苔青,经过科内讨论姜信哲,决定择期为患者行“左侧股骨远端骨肿瘤瘤段切除定制铰链膝关节置换术,下图为定制假体设计图。
由李智斌主任主刀为患者完成手术。
2.不保留后交叉韧带膝关节假体
亦称后稳定型(PS)或称后交叉韧带替代型(CS)假体,它通过胫骨垫中央的凸起和相应的股骨髁间凹槽替代后交叉韧带( PCL) 的功能,避免后方不稳定,保证人工股“滚后”,增加屈膝度,改善爬梯功能,避免了保留后交叉韧带时要求准确控制后交叉韧带张力的技术难度。但不具备内外侧方稳定机制。
后方稳定假体手术操作较简单,尤其对于 PCL 功能不全或因膝关节屈曲挛缩无法保留 PCL的病例(例如膝关节畸形较为严重或类风湿关节炎者)无疑是最好的选择。其缺点是比 CR 假体更多的切骨量以及过屈时可能导致股骨髁与胫骨假体后缘的撞击而使关节活动度减小。但最新的设计考虑到早期设计的缺点而进行了一系列改良,使后交叉韧带替代型假体的临床应用比例出现增加。
典型病例:
患者孟某,女,68岁,因"右膝关节疼痛伴活动不利10余年,加重2月"为主诉,门诊以"右膝骨性关节炎"入院。苏立生入院影像学检查:
择期行“右侧全膝表面关节置换术”治疗老千生涯日记,选用半限制性不保留后交叉韧带假体,术后影像学检查示:
膝关节力线良好,关节间隙清晰。
3.保留后交叉韧带膝关节假体
对于年轻、关节稳定结构完好的患者可选择此类保留交叉韧带的假体,可望获得更大的关节活动度。但是保留的PCL在膝关节活动过程中可能与假体产生生物力学紊乱,尤其在有屈曲挛缩畸形和 PCL 紧张的病例中,这一紊乱更为突出,因此这型假体在目前临床应用的比例呈现下降趋势。保留后交叉韧带的理论意义超过实际意义,手术成功的关键在于术者对保留后交叉韧带要有较丰富的手术经验。
典型病例:
?患者李某,女性,72岁,因"右膝关节疼痛15年郑秋泓,加重半年"为主诉,门诊以"右膝骨性关节炎"入院。高兮妍入院影像学检查:
择期行“右膝关节置换术”治疗,选用非限制性保留后交叉韧带假体,术后影像学检查示:
膝关节力线良好,关节间隙清晰。
人工膝关节置换术是矫形外科中发展极为迅速的领域之一,在欧美每年置换例数令人瞩目。不少人工膝关节置换后 10~15 年存活率已达到甚至超过 90%。在我国,人工膝关节置换的广泛应用和发展还不足 20年。而且,我国人工膝关节置换术在病例的难度、传统观念、患者经济承受能力等方面比发达国家有更多的困难。因此,人工膝关节假体适应证选择的尽早定型是获得更好的临床效果的关键。限制程度不同的人工膝关节假体其临床适应证、术后疗效及并发症均有很大区别,术前能否根据病人病情选择适当的人工膝关节假体,直接影响术后治疗效果的好坏。人工膝关节假体类型的选择主要取决于膝关节基本病变、畸形类型与范围、膝关节主动(肌肉)与被动(韧带、软组织)稳定器的质量、患者个体条件,以及手术者的经验。
参考文献:
[1]李亮. 关于各种人工全膝关节假体适应症选择的临床分析[D].吉林大学,2005.
[2]何和与,钟达,汪龙,胡懿郃. 不同设计理念的膝关节假体对初次人工全膝关节置换术后早期疗效的影响[J]. 中国现代医学杂志,2016,(12):94-99.
陕西中医药大学附属医院关节骨科(骨三科)是以骨关节病为主要治疗、研究方向,同时在创伤骨科、脊柱骨科具有专业的诊疗体系,集教、学、研为一体的国家级重点建设专科。地址:陕西省咸阳市渭阳西路副2号,陕西中医药大学附属医院,骨科楼4楼山海伏妖录,关节骨科。电话:029-32086906。扫描下方的二维码,关注我们。

本文来源:谢宗芬

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